Prénom :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          NOM :   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal  :  . . . . . . . . . . . . . . . .             Ville  :   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je soutiens l'initiative des « Amoureux au ban public » : __  Je  fais  un don libre pour l'organisation des Etats Généraux du 19 avril 2008 à Paris, __ Je prends en charge les frais de déplacement  et d'hébergement d'un délégué (coût 150 euros )  __ Je  fais un don libre pour le Mouvement des amoureux au ban public. Ci-joint un chèque d'un montant de . . . . . . . . . . . . . euros Envoyer ce coupon et votre chèque : Amoureux au ban public c/o CIMADE 28 rue du Faubourg Boutonnet 34090 Montpellier CCP : CIMADE 4088 87 Y Paris (mention Amoureux)   Vous pourrez déduire de vos împôts sur le revenu 66% du montant de votre don (dans la limite de 20% de votre revenu imposable). Un justificatif fiscal à joindre à votre déclaration vous sera adressé par la CIMADE  qui assure la gestion du Mouvement des amoureux au ban public.